Podejście strategiczno-strukturalne

Wyjaśnienie pojęć

  1. Od dziesiątków lat posługujemy się w Polsce nazwą „terapia odwykowa”, która jest starym i dezorientującym terminem z dawnych czasów, w których alkoholizm był traktowany jako „zły nawyk” nabyty przez złych ludzi, od którego powinni „odwyknąć” w czasie pobytu w specjalnych placówkach. Czasy się zmieniły, ale nazwa pozostała. Nikt na świecie taką nazwą się nie posługuje. Można ją traktować jako nazwę historyczno-administracyjną, ale współcześnie należy określać inaczej jej zawartość merytoryczną, tzn. rozumieć ją przede wszystkim jako terapię uzależnienia od alkoholu.
  2. Użyteczną podstawą do tego jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 marca 1998 roku, w którym termin terapia odwykowa już nie występuje i które wskazuje, że w zakładach lecznictwa odwykowego realizowane są programy psychoterapii uzależnień i współuzależnień oraz udziela się indywidualnych świadczeń leczniczo-zapobiegawczych. Zapis ten wskazuje jednoznacznie, że psychoterapia jest podstawową metodą w leczeniu uzależnienia do alkoholu.
  3. Nie jest to nowa teza na temat leczenia tego zaburzenia. Można ją od dwudziestu laty znaleźć w wielu podręcznikach psychiatrii i medycznych pracach źródłowych oraz naukowych raportach najwyższej klasy. Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną farmakoterapia może być traktowana jedynie jako metoda pomocnicza, wspierająca w leczeniu uzależnienia oddziaływania psychoterapeutyczne i środowiskowe. Postępy w opracowywaniu nowych leków ingerujących w procesy biochemiczne wpływające na życie emocjonalne wymagają lepszego poznania możliwości wykorzystania ich dla wsparcia psychoterapii uzależnienia u niektórych pacjentów. Należy także pamiętać, że uzależnienie nie jest jedynym problemem zdrowotnym osoby uzależnionej. Jednak leczenia ostrych zatruć, złamań kończyn, marskości wątroby czy psychoz alkoholowych itp. nie zaliczamy do terapii uzależnienia.
  4. Celem tego artykułu jest przedstawienie ogólnego zarysu modelu psychoterapii uzależnienia od alkoholu opartego o podejście strategiczno-strukturalne. Istotą tego podejścia jest specyficzna propozycja spełnienia trzech wymagań dotyczących każdego modelu profesjonalnej psychoterapii:
    – koncepcja procesu psychoterapii powinna być oparta na koncepcji mechanizmów danego zaburzenia, wyjaśniającej jego istotę oraz wskazującej podstawowe zadania terapii,
    – pożądane kierunki pracy psychoterapeutycznej nad zadaniami terapeutycznymi powinny być określane zaleceniami strategicznymi uwzględniającymi specyfikę mechanizmów zaburzenia i fazy procesu psychoterapeutycznego,
    – pożądane metody realizowania zaleceń strategicznych powinny być określane poprzez projekty strukturalizacji sytuacji terapeutycznych, czyli specyficzne procedury i techniki stosowane w pracy nad zadaniami terapeutycznymi.
  5. Strategiczno-strukturalne podejście do psychoterapii uzależnienia ukształtowało się w Polsce w ciągu ostatnich piętnastu lat w trakcie prac nad modernizacją lecznictwa odwykowego prowadzonych przez zespół i współpracowników Instytutu Psychologii Zdrowia oraz absolwentów Studium Terapii Uzależnień i Studium Pomocy Psychologicznej. Historyczne korzenie tego podejścia sięgają przede wszystkim do tzw. modelu Minnesota, a następnie do behawioralno-poznawczego nurtu psychoterapii związanego z teorią uczenia społecznego oraz do psychologii humanistycznej. Zwracając uwagę na te źródła sądzę, że w chwili obecnej nasza koncepcja stanowi oryginalny model podejścia terapeutycznego.
  6. Podejście strategiczno-strukturalne do psychoterapii uzależnienia oparte jest o założenie istnienia odrębnej specyfiki uzależnienia jako zaburzenia w funkcjonowaniu człowieka i jego odmienności od innych zaburzeń emocjonalnych, jak np. nerwice. Uzależnienie jest więc traktowane jako podstawowe zaburzenie, a nie objaw czy odmiana innych zaburzeń. Wynika z tego postulat stosowania oddziaływań psychoterapeutycznych specyficznych dla uzależnienia oraz korzystania z określonej koncepcji uzależnienia przy próbach rozumienia pacjenta w procesie terapii. Należy także pamiętać, że u części pacjentów mogą równocześnie występować inne poważne zaburzenia, które powinny być rozpoznawane w oparciu o metodykę tzw. „podwójnej diagnozy”.

Podejście humanistyczne

Podejście humanistyczne pojawiło się w psychologii w latach sześćdziesiątych XX wieku jako nurt opozycyjny do psychoanalizy i behawioryzmu. Według psychologów humanistycznych psychoanaliza i behawioryzm przedstawiają uproszczony i nieprawdziwy obraz człowieka zredukowanego do nieświadomych popędów (psychoanaliza) bądź sterowanego przez wzmocnienia pozytywne i negatywne (behawioryzm), pomijają zaś czynniki typowo ludzkie, takie jak na przykład: poczucie sensu życia, autonomia, ambicja, wolna wola, kreatywność, miłość, rozwój osobisty. Według podejścia humanistycznego źródłem trudności pacjenta są niezaspokojone w czasie rozwoju ważne, specyficzne dla człowieka, potrzeby, takie jak na przykład akceptacja, autonomia i samorealizacja.

Psychoterapia humanistyczna zajmuje się stworzeniem pacjentowi takich warunków aby mógł on przeżyć korektywne doświadczenie emocjonalne, czyli doświadczyć uczuć, których mu w życiu zabrakło. Psychoterapeuta humanistyczny koncentruje się na bezwarunkowej akceptacji pacjenta i empatii. Dostarcza pacjentowi pozytywnych wzmocnień, podkreśla jego wartość i zachęca go do rozwoju osobistego poprzez życie zgodne ze swoimi pragnieniami.
Psychoterapia humanistyczna koncentruje się na bieżącym życiu pacjenta i na jego przyszłości. Jej celem jest taka zmiana postawy pacjenta wobec samego siebie, by mógł on zacząć korzystać ze swojego naturalnego potencjału życiowego, zablokowanego przez niekorzystne sytuacje w rozwoju. Wiele założeń psychologii humanistycznej (np. bezwarunkowa akceptacja pacjenta i empatia) zostało włączonych do innych podejść terapeutycznych. Inną zasługą tego nurtu jest dużo bardziej podmiotowy stosunek do pacjentów szpitali psychiatrycznych, którzy do momentu rewolucji związanej z powstaniem psychoterapii humanistycznej traktowani byli głównie przedmiotowo, jak pokazuje to, na przykład, słynny film „Lot nad kukułczym gniazdem”, którego bohater grany przez Jacka Nicholsona toczy walkę z bezduszną machiną szpitala psychiatrycznego tłumiącego autonomię i wolną wolę pacjentów.

W Polsce najbardziej popularną odmianą psychoterapii humanistycznej jest psychoterapia Gestalt. Według jej założeń naturalny rozwój człowieka odbywa się poprzez tworzenie spójnych figur (niem. gestalt) integrujących nasze myśli, uczucia i zachowania. Zaburzenie psychiczne jest definiowane jako niespójność w obrębie tych figur, na przykład kiedy czujemy lęk (uczucie) ale nie rozumiemy jego źródeł. Celem psychoterapii Gestalt jest integracja niespójnych figur, tak by umożliwić pacjentowi świadome i odpowiedzialne funkcjonowanie. W praktyce psychoterapia Gestalt odbywa się poprzez doświadczanie bieżących stanów pacjenta w rozmowie o nich, i co ważniejsze, odgrywanie ich w scenach psychodramatycznych.

Podejście behawioralno – poznawcze

Podejście behawioralno-poznawcze wywodzi się ze Stanów Zjednoczonych, gdzie w latach pięćdziesiątych XX wieku powstała psychoterapia behawioralna, a następnie z niej wyłonił się nurt psychoterapii poznawczej. Behawioryzm pojawił się w psychologii jako nurt opozycyjny do opartej na introspekcji psychoanalizy. Behawioryści zakładają, że nie ma potrzeby analizy wewnętrznych treści psychicznych, zamiast tego proponują analizę i modyfikację możliwych do obserwacji nawyków i zachowań. W tym podejściu zaburzenie jest traktowane jako występowanie niepożądanego zachowania, które trzeba wyeliminować, lub brak pożądanego zachowania, którego trzeba się nauczyć. W klasycznej terapii behawioralnej wygaszanie zachowań odbywa się na zasadzie awersyjnych bodźców, uczenie pożądanych zaś na wzmocnieniach pozytywnych. Takie klasyczne podejście behawioralne okazało się jednak skuteczne tylko przy bardzo wąskim zakresie problemów (na przykład w leczeniu fobii), dlatego rozszerzone zostało o analizę sposobów myślenia pacjenta – czyli o aspekt poznawczy. Zakłada się w nim, że źródłem trudności pacjenta są błędne sposoby interpretacji rzeczywistości, które z kolei prowadzą do niekorzystnych dla pacjenta zachowań.

Psychoterapia poznawcza zajmuje się zmianą sposobu myślenia pacjentów. Kiedy zmienia się sposób interpretacji sytuacji wówczas może nastąpić zmiana zachowania, zmieniają się też uczucia towarzyszące temu zachowaniu. Psychoterapia behawioralno-poznawcza składa się zwykle z kilkunastu sesji odbywających się raz w tygodniu, w czasie których pacjent wspólnie z terapeutą znajduje niekorzystne dla niego zachowania (na przykład powtarzające się spóźnienia do pracy), ustala jakie procesy myślowe są związane z tym zachowaniem (na przykład przekonanie, że szef w pracy nie jest zadowolony z jego pracy), po czym następuje analiza takiego sposobu myślenia i jego modyfikacja (na przykład szef jest osobą pochmurną z natury i jego skwaszona mina wcale nie oznacza niezadowolenia z pracownika). W psychoterapii behawioralno-poznawczej stosuje się zadania domowe związane z ćwiczeniem nowych zachowań, czy też zapisywaniem przebiegu dnia, który później jest analizowany na sesji. Postawa psychoterapeuty jest dużo bardziej aktywna niż w psychoanalizie, wraz z pacjentem analizuje on jego myśli i zachowania.

Podejście psychoanalityczne

Podejście psychoanalityczne jest nurtem najstarszym, od którego rozpoczął się rozwój psychoterapii. Zakłada ono, że źródłem zaburzeń są doświadczenia wczesnodziecięce, a sposobem ich leczenia jest docieranie do nieświadomych treści związanych z tymi doświadczeniami. Celem leczenia psychoanalitycznego jest opisany wcześniej wgląd, który odbywa się dzięki interpretacji swobodnych skojarzeń pacjenta, szczególnie jego nastawienia do psychoterapeuty (przeniesienie). Nieodłącznym zjawiskiem towarzyszącym procesowi badania nieświadomości jest opór, którego analizowanie jest również bardzo istotną częścią psychoterapii psychoanalitycznej.

Leczenie psychoanalityczne jest najbardziej intensywną formą psychoterapii: w klasycznej psychoanalizie sesje odbywają się od 3 do 5 razy w tygodniu przez kilka, a nawet kilkanaście lat. W czasie sesji pacjent leży na kozetce, psychoanalityk zaś siedzi na fotelu za jego głową, tak aby pacjent go nie widział. Taki sposób sprzyja powstawaniu opisanego wcześniej przeniesienia. Od kilku lat klasyczna psychoanaliza przeżywa w Polsce renesans. Powstało Polskie Towarzystwo Psychoanalityczne, które jest członkiem Międzynarodowego Towarzystwa Psychoanalitycznego. Polscy psychoanalitycy otrzymują międzynarodowe certyfikaty uznawane na całym świecie. Na leczenie u psychoanalityka z takim certyfikatem (a jest ich w Polsce kilkunastu) czeka się miesiącami. Istnieją też mniej intensywne odmiany psychoterapii psychoanalitycznej: gdzie spotkania odbywają się od 1 do 3 razy w tygodniu przez okres 2-3 lat. Pacjent siedzi wówczas na fotelu naprzeciwko analityka. Sposób pracy i rozumienia trudności pacjenta jest taki sam jak w klasycznej psychoanalizie.
Z psychoanalizy wywodzi się podejście psychodynamiczne, w którym sesje z pacjentem odbywają się dużo rzadziej niż w klasycznej psychoanalizie- najczęściej raz w tygodniu- z bazowym wykorzystaniem wiedzy psychoanalitycznej wzbogaconej nieznacznie o techniki z innych nurtów psychoterapeutycznych.

Podejście systemowe

Podejście systemowe powstało w latach pięćdziesiątych XX wieku w Stanach Zjednoczonych. Kładzie ono nacisk na znaczenie relacji społecznych w powstawaniu zaburzeń psychicznych. W podejściu systemowym psychoterapeuta zajmuje się nie tyle samym pacjentem co jego relacjami: małżeńskimi (w terapii małżeńskiej) czy rodzinnymi (w terapii rodzinnej). Leczeniu zatem poddawany jest nie pacjent ale cały system. Zgłaszający się po pomoc pacjent traktowany jest tylko jako delegat systemu. Psychoterapeuta systemowy zaprasza na sesje całą rodzinę, gdyż tylko wtedy możliwe jest wyleczenie pojedynczych osób wchodzących w jej skład. Według podejścia systemowego zakłada się, że zachowania jednostki są reakcjami na zachowania innych osób tworzących wspólnie z nią system rodzinny, i tak relacja między rodzicami wpływa na zachowania dziecka, podobnie jak wpływa na nie bezpośrednia relacja z matką i ojcem. Nie można zmienić niekorzystnych zachowań dziecka, jeżeli nie zmieni się relacji rodziców między sobą i nastawienia rodziców do dziecka. Dlatego na sesjach psychoterapii systemowej obecna musi być cała rodzina. W czasie sesji omawia się wzajemne relacje w rodzinie, sposoby komunikowania się bliskich osób ze sobą, tak aby odnaleźć źródło zaburzonego zachowania tego członka rodziny, który zgłosiła się jako pacjent.

Postawa psychoterapeuty pracującego według podejścia systemowego jest bardzo aktywna: używa on nakazów, ćwiczeń, rad; podaje rodzinie przepisy na bardziej dla nich korzystne sposoby komunikowania się. Psychoterapia systemowa jest zwykle krótkoterminowa, nastawiona jest na rozwiązanie jednego konkretnego problemu z którym zgłasza się rodzina. Psychoterapia systemowa jest bardzo skuteczna w leczeniu dzieci i nastolatków oraz w leczeniu pacjentów cierpiących na zaburzenia psychotyczne, gdzie słabe rezultaty przynoszą pozostałe podejścia psychoterapeutyczne.

Podejście eklektyczne/integracyjne

W realnej pracy klinicznej niewielu psychoterapeutów trzyma się ściśle jednej, konkretnej orientacji teoretycznej. Jeżeli swobodne wykorzystanie technik z różnych podejść psychoterapeutycznych jest świadomą postawą możemy mówić o podejściu eklektycznym inaczej integracyjnym lub integratywnym, łączącym różne nurty w celu jak najbardziej optymalnego ich wykorzystania dla dobra pacjenta. Warto jednak by taki eklektyzm wypływał z gruntownej wiedzy na temat łączonych podejść psychoterapeutycznych, a nie był spontaniczną improwizacją psychoterapeuty.